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●お申し込み書のご記入●

※以下の1.~4.(2回目以降の方は1.~3..)の必要事項をご記入の上、
一番下の「送信ボタン」
を押してください。


1.ご注文
※▼ボタンを押してご注文品目と数量をお選びください。
商品名

価格=クレジットカード価格=銀行振込

「リアップX5北米版」&「ビオチン・フォルテ」最強コンビセット

男性用強力発毛剤
「リアップX5北米版(ミノキシジル5%)」(60ml)

「ミノキシジル5%」専用スポイト

「ビオチン・フォルテ」(60錠)

男性用強力発毛剤
「ロゲインフォーム5%」(60ml)
発毛レーザーブラシ
「ヘアー・プロ」

「ボディーミント」(60錠)
「マックスロード(旧ハーバル・ヴィバ)」(60錠)
花粉症薬
「アレルクリアー」(365錠)
※そのほかの商品は、
右側→の記入欄にそれぞれの
商品番号X数量=料金
をご記入ください。

例:
SW001X1=$30
SW202X2=$80
SW250X3=$108

 


2.
上記の合計金額をご記入ください。

【クレジットカードのお客様】
割引前の合計金額:

※ここには割引前の合計金額をご記入ください。
まとめ買いセールなどの割引は、ご注文メール着信後、
当店より送信するご注文確認メールに反映いたします。

【銀行振込のお客様】
合計金額:¥

まとめ買いセールは 対象外です。

3.お名前と電子メールのアドレスをご記入ください。

お名前(漢字):姓   名 

お名前(ひらがな)::姓   名 

電子メール(半角英数字)
※ヤフーメールなどの無料メールアドレスは、基本設定で、当店(海外)からのメールを
「迷惑メール」扱いにしていることがありますので、メールの基本設定をご確認ください。

4.初回登録(ご変更登録)
初めてご注文の方(2回目以降の方は変更のある場合のみ)は、
お手数ですが下記もご記入ください。
は該当箇所のチェックボックスをクリック、は必要事項をご記入してください。

性別 男性  女性

(郵便番号) (例:123-1234)

ご住所(漢字)

TEL番号(携帯可) (例:03-1234-1234)

FAX番号 (例:03-1234-1234)
※メールが送信できない時に役に立ちます。FAXをお持ちの方は必ずご記入ください。

お支払方法
クレジットカードまたは銀行振り込みのいづれかをお選びください。

クレジットカード:←チェックボックスをクリックして下記を正確にご記入ください。

   種類JCB  ビザ(VISA)  マスター(MASTER)  アメックス(AMEX)

   有効期限月/年(▼ボタンを押して年月をお選びください。)
   ※カード表面のOO/OO部分。左が月、右が年(下2ケタ)です。 

      カード番号
      --- (例:1234-1234-1234-1234または1234-123456-12345)

銀行振り込み:←チェックボックスをクリックしてください。

※商品到着後、1週間以内に下記口座へ当店がメールでご案内する
日本円の合計額
をお振込み願います。
なお、受取人は、個人名(ヤマダ タカシ)となりますので、ご注意ください。

送金銀行名: 三菱東京UFJ銀行

送金銀行支店名: 新橋支店 (店番号:433)

普通預金口座: 0836494

受取人: ヤマダ タカシ (山田 俊)

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  • 商品の送付先が上記の住所と異なる。

  • ご確認メールは送らないでほしい。

  • 上記の商品以外で個人輸入したいものがある。

  • 当ホームページに対する意見・感想がある。   etc

  その他なんでも下にご記入ください。

●お申込書の送信●

今一度、記入内容をご確認いただき、下のボタンをクリックしてください。
送信ボタンをクリックしないかぎり、ご記入内容が送信されませんのでご注意ください。

     

MAHALO!ありがとうございました。
このお申し込みメールの当店受信後、休業期間中を除き、
24時間以内にご確認メールを送信します。

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info@alohasbest.com
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店長:山田 俊(たかし)
2232 Kapiolani 801
Honolulu Hawaii 96826 U.S.A
TEL/FAX:1-808-949-8038

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